Medicare dan Asuransi Swasta: Bisakah Anda Memiliki Keduanya?

• Anda dapat memiliki asuransi Medicare dan swasta.
• Anda mungkin memiliki keduanya jika Anda dilindungi oleh paket yang disediakan perusahaan, COBRA, atau TRICARE.
• Jika Anda memiliki asuransi Medicare dan swasta, ada pedoman tentang penyedia mana yang membayar lebih dulu untuk layanan kesehatan Anda.

Asuransi kesehatan menanggung sebagian besar biaya berbagai pengeluaran medis yang akan Anda miliki selama hidup Anda. Secara umum, ada dua tipe dasar asuransi kesehatan:

• Pribadi. Paket asuransi kesehatan ini ditawarkan oleh perusahaan swasta. Banyak orang mendapatkan asuransi kesehatan swasta melalui rencana kelompok yang disediakan oleh pemberi kerja mereka.
• Publik. Rencana asuransi kesehatan masyarakat didanai pemerintah. Salah satu contoh program asuransi kesehatan masyarakat adalah Medicare. Manfaat lainnya termasuk manfaat Medicaid dan Veteran's Affairs.

Menurut laporan terbaru dari Biro Sensus A.S., 68 persen orang Amerika memiliki semacam asuransi kesehatan swasta. Hanya 34,1 persen yang memiliki asuransi kesehatan publik, termasuk 18,1 persen yang terdaftar di Medicare.

Dalam kasus tertentu, Anda dapat menggunakan asuransi kesehatan swasta dan Medicare bersama-sama. Teruskan membaca untuk melihat bagaimana dan kapan asuransi swasta dapat bekerja dengan Medicare.

Bagaimana asuransi swasta bekerja dengan Medicare?

Asuransi kesehatan membantu Anda membayar berbagai jenis biaya pengobatan. Menurut penelitian tahun 2016, Medicare dikaitkan dengan pengeluaran yang lebih rendah untuk layanan kesehatan dibandingkan dengan asuransi swasta.

Dimungkinkan untuk memiliki asuransi swasta dan Medicare pada saat yang bersamaan.

Jika Anda memiliki keduanya, proses yang disebut koordinasi manfaat menentukan penyedia asuransi mana yang membayar lebih dulu. Penyedia ini disebut pembayar utama.

Setelah perintah pembayaran ditentukan, pertanggungan berfungsi seperti ini:

1. Pembayar utama membayar semua layanan yang tercakup, hingga batas cakupan tercapai.
2. Pembayar sekunder membayar biaya yang tidak ditanggung oleh pembayar utama; namun, ini mungkin masih belum mencakup semua biaya.

Penyedia yang menjadi pembayar utama dapat bergantung pada jenis asuransi pribadi yang Anda miliki, serta situasi pribadi Anda. Dalam beberapa kasus, Medicare mungkin menjadi pembayar utama - dalam kasus lain, mungkin pembayar sekunder.

Tahukah kamu?

Perusahaan asuransi swasta mengelola beberapa bagian Medicare, termasuk:

• Medicare Part C, juga dikenal sebagai Medicare Advantage
• Medicare Part D, yang merupakan pertanggungan obat resep
• Asuransi suplemen Medicare, juga disebut Medigap

Meskipun rencana ini dapat dianggap sebagai asuransi swasta, perusahaan yang menawarkannya harus disetujui oleh Medicare dan setuju untuk mengikuti aturan yang ditetapkan oleh Medicare. Karenanya, mereka masih dianggap sebagai bagian dari program Medicare.

Jenis pertanggungan lain apa yang dapat Anda miliki dengan Medicare?

Ada beberapa situasi berbeda ketika Anda mungkin memiliki asuransi swasta dan Medicare pada saat yang bersamaan. Ini dapat terjadi jika Anda memiliki:

• Cakupan melalui majikan. Ada kemungkinan bahwa Anda masih memiliki asuransi swasta melalui perusahaan Anda jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare.
• Perlindungan di bawah asuransi kesehatan pribadi pasangan Anda. Anda dapat memiliki Medicare dan juga tercakup dalam paket kelompok yang disediakan oleh majikan pasangan Anda.
• KOBRA. COBRA memungkinkan Anda untuk sementara waktu memiliki pertanggungan asuransi swasta setelah pekerjaan Anda berakhir. Anda juga akan tetap memiliki pertanggungan jika Anda berada di asuransi pribadi pasangan Anda dan masa kerja mereka berakhir.
• TRICARE. TRICARE memberikan perlindungan bagi anggota militer aktif dan pensiunan dan tanggungan mereka. Anda dapat memiliki TRICARE dan Medicare jika Anda:
  • berusia 65 atau lebih dan terdaftar di Medicare Bagian B
  • memiliki kecacatan, penyakit ginjal tahap akhir (ESRD), atau amyotrophic lateral sclerosis (ALS) dan terdaftar di Medicare Bagian A dan Bagian B
  • memiliki Medicare dan merupakan tanggungan dari anggota dinas aktif dengan TRICARE

Siapa yang membayar lebih dulu untuk layanan dan pengobatan Anda?

Sekarang kita telah mengetahui kapan Anda memiliki asuransi Medicare dan swasta, mari kita bahas siapa yang membayar pertama kali dalam setiap situasi.

Anda memiliki perlindungan asuransi pribadi melalui perusahaan Anda atau perusahaan pasangan Anda

Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare, Anda masih dapat memiliki perlindungan asuransi swasta yang disediakan oleh perusahaan. Secara umum, Anda memenuhi syarat untuk Medicare ketika Anda:

• berusia 65 atau lebih
• memiliki kecacatan yang memenuhi syarat
• menerima diagnosis ESRD atau ALS

Bagaimana Medicare bekerja dengan pertanggungan rencana kelompok Anda bergantung pada situasi khusus Anda, seperti:

• Jika Anda berusia 65 tahun atau lebih. Di perusahaan dengan 20 karyawan atau lebih, rencana kesehatan grup Anda membayar lebih dulu. Di perusahaan dengan kurang dari 20 karyawan, Medicare membayar lebih dulu.
• Jika Anda memiliki disabilitas atau ALS. Di perusahaan dengan 100 karyawan atau lebih, rencana kesehatan grup Anda membayar lebih dulu. Ketika sebuah perusahaan memiliki kurang dari 100 karyawan, Medicare membayar lebih dulu.
• Jika Anda memiliki ESRD. Rencana kesehatan kelompok Anda membayar lebih dulu selama periode koordinasi 30 bulan. Ini terlepas dari jumlah karyawan yang dimiliki perusahaan Anda atau apakah Anda sudah pensiun.

Ada kemungkinan bahwa perusahaan Anda mungkin menawarkan perlindungan dalam paket grup setelah Anda pensiun. Ini disebut pertanggungan pensiunan. Dalam hal ini, Medicare membayar lebih dulu dan pertanggungan pensiunan Anda membayar kedua.

Beberapa paket asuransi kesehatan, seperti paket Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO) dan Organisasi Penyedia Pilihan (PPO), mengharuskan Anda menggunakan penyedia dalam jaringan. Jika ini kasusnya dengan rencana kesehatan kelompok Anda dan pembayarannya lebih dulu, Anda mungkin tidak ditanggung oleh Medicare jika Anda memilih untuk menggunakan penyedia di luar jaringan.

Anda memiliki COBRA

Jika Anda memiliki Medicare dan COBRA, penyedia yang membayar lebih dulu tergantung pada situasi spesifik Anda, seperti:

• Jika Anda berusia 65 tahun atau lebih atau memiliki disabilitas. Medicare membayar lebih dulu.
• Anda memiliki disabilitas atau ALS. Medicare membayar lebih dulu.
• Anda memiliki ESRD. COBRA membayar lebih dulu. Medicare dapat membayar kedua, tergantung apakah ada tumpang tindih antara pertanggungan COBRA Anda dan 30 bulan pertama kelayakan Medicare Anda berdasarkan ESRD.

Anda memiliki TRICARE

Jika Anda memiliki TRICARE, penyedia yang membayar lebih dulu bergantung pada apakah Anda aktif bertugas atau tidak:

• Jika Anda sedang bertugas aktif. TRICARE membayar lebih dulu untuk semua layanan yang ditanggung oleh Medicare. TRICARE juga akan menanggung biaya deduksi Medicare dan asuransi koin, serta layanan apa pun yang dicakup oleh TRICARE tetapi tidak dari Medicare.
• Jika Anda tidak sedang bertugas aktif. Medicare membayar lebih dulu. TRICARE dapat membayar kedua jika Anda memiliki perlindungan TRICARE for Life.

Bagaimana jika saya memiliki pertanyaan tambahan tentang pertanggungan?

Bekerja dengan asuransi swasta dan Medicare bisa menjadi proses yang rumit. Jika Anda memiliki pertanyaan atau kekhawatiran tentang apa yang dicakup dan penyedia mana yang membayar lebih dulu, ada beberapa sumber yang dapat Anda hubungi, termasuk:

• Medicare. Anda dapat menghubungi Medicare menggunakan informasi kontak umumnya atau dengan menghubungi Pusat Koordinasi dan Pemulihan Manfaatnya langsung di 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Administrasi Jaminan Sosial (SSA). Menghubungi SSA di 800-772-1213 dapat membantu Anda mendapatkan informasi lebih lanjut tentang kelayakan dan pendaftaran Medicare.
• Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara (KAPAL). Setiap negara bagian memiliki KAPALnya sendiri yang dapat membantu Anda dengan pertanyaan spesifik apa pun yang mungkin Anda miliki tentang Medicare.
• Departemen Tenaga Kerja Amerika Serikat. Jika pekerjaan Anda telah berakhir, Anda dapat menghubungi Departemen Tenaga Kerja untuk mempelajari lebih lanjut tentang cakupan COBRA di 866-487-2365.
• TRICARE. Menghubungi TRICARE secara langsung di 866-773-0404 mungkin bermanfaat saat menavigasi pertanggungan bersama Medicare.

Bawa pulang

Ada beberapa situasi ketika Anda dapat memiliki asuransi swasta dan Medicare. Ini dapat terjadi jika Anda dilindungi oleh asuransi swasta melalui perusahaan Anda atau pasangan Anda.

Jika Anda memiliki asuransi swasta dan Medicare, salah satu dari dua penyedia akan membayar layanan kesehatan terlebih dahulu. Penyedia kedua kemudian berpotensi menutupi biaya yang tersisa.

Siapa yang membayar lebih dulu tergantung pada situasi individu Anda dan jenis asuransi pribadi yang Anda miliki.

Jika Anda memiliki pertanyaan tentang bagaimana Medicare bekerja dengan asuransi swasta, jangan ragu untuk menghubungi Medicare, SSA, atau KAPAL setempat Anda untuk mendapatkan bantuan.