Semua monitor glukosa kontinu (CGM) mungkin segera ditanggung oleh Medicare, jika aturan federal baru yang diusulkan disetujui dan berlaku. Ini berarti penderita diabetes yang tercakup oleh Medicare akan memiliki lebih banyak pilihan dalam jenis teknologi diabetes yang dapat mereka gunakan.
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengumumkan perubahan aturan yang diusulkan pada 27 Oktober 2020, dan diterbitkan pada minggu berikutnya di daftar federal. Jika difinalisasi menjadi kebijakan, ini akan berlaku paling cepat pada April 2021.
Komentar publik sekarang diterima, dan setelah periode komentar itu berakhir, agen federal akan bekerja untuk menyelesaikan dan menerbitkan bahasa yang tepat dari aturan tersebut sebelum berlaku.
Ini adalah masalah besar, mengingat sepertiga dari penerima manfaat Medicare hidup dengan diabetes dan lebih banyak diarahkan ke teknologi CGM sebagai cara untuk membantu mengelola kondisi mereka.
Dengan akses dan keterjangkauan yang sering menjadi rintangan terbesar untuk mencapai hasil kesehatan yang lebih baik, pertanggungan Medicare merupakan topik penting - terutama karena Medicare memimpin jalan dalam kebijakan apa yang diadopsi oleh perusahaan asuransi kesehatan swasta.
Organisasi advokasi diabetes tipe 1 JDRF memuji langkah ini; itu adalah perubahan kebijakan yang telah didorong oleh organisasi selama bertahun-tahun.
“Teknologi CGM telah dan akan terus maju dan matang, dan penting bahwa regulasi tetap fleksibel untuk dapat mengakomodasi kemajuan masa depan ini,” kata CEO JDRF Dr. Aaron Kowalski, yang tinggal dengan T1D dan merupakan pengguna CGM lama diri. “Memperluas cakupan Medicare dengan cara ini akan lebih mampu mengakomodasi masa depan teknologi penting ini bagi orang-orang dengan T1D.”
Jalur Medicare untuk melindungi CGM
Hingga awal 2017, CMS tidak mencakup penggunaan CGM karena agensi menganggapnya sebagai "kehati-hatian", yang berarti CGM diklasifikasikan sebagai jenis perangkat tambahan yang dianggap tidak diperlukan secara medis. CGM juga tidak termasuk dalam kategori "peralatan medis tahan lama" yang mencakup perlengkapan dan perlengkapan diabetes lainnya, oleh karena itu CGM tidak memenuhi syarat untuk perlindungan Medicare.
Kebijakan lama itu berubah ketika agensi mengizinkan CGM tertentu untuk dicakup jika mereka dianggap "terapeutik" - atau disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai cukup akurat untuk digunakan dalam keputusan pengobatan dan dosis, tanpa persyaratan bagi pasien untuk lakukan tes glukosa ujung jari untuk konfirmasi. Itu disebut sebagai sebutan "non-adjunctive".
Setahun kemudian pada tahun 2018, Medicare mulai juga mencakup penggunaan ponsel cerdas dengan CGM - sesuatu yang tidak diatasi oleh perubahan kebijakan sebelumnya, tetapi penerima Medicare tidak dapat mengakses perangkat CGM terbaru dengan konektivitas ponsel cerdas sebagai bagian dari fungsi inti mereka.
Sampai saat ini, semua perangkat CGM di pasaran dengan pengecualian dari Medtronic Diabetes dilindungi oleh Medicare. Ini termasuk model Dexcom G5 dan G6, Abbott FreeStyle Libre 1 dan 2, dan CGM Eversense yang dapat ditanamkan dari Senseonics.
Namun, sensor Medtronic Guardian 3, digunakan sebagai CGM yang berdiri sendiri dan juga dalam hubungannya dengan sistem Minimed 670G Hybrid Closed Loop, belum dianggap cukup akurat untuk digunakan dalam pemberian dosis dan pengobatan insulin. Ini berarti mereka tidak memenuhi syarat untuk label "non-adjunctive" yang didambakan yang disyaratkan oleh Medicare untuk menyetujui pertanggungan.
Aturan baru yang diusulkan, jika diberlakukan, akan menggantikan kebijakan 2017. Secara praktis, satu-satunya perubahan besar sekarang akan mencakup Medtronic CGM, satu-satunya CGM yang sebelumnya belum mendapatkan sebutan "non-adjunctive" yang sudah dimiliki oleh semua pesaingnya.
Mengapa berubah sekarang?
CMS mengakui bahwa ini hanyalah merangkul apa yang terjadi di dunia nyata. Faktanya adalah bahwa pasien memang menggunakan sensor Medtronic Guardian 3 untuk membuat keputusan pengobatan.
Dalam proposal aturan, CMS secara khusus menunjukkan bahwa beberapa pengadilan tidak setuju dengan kebijakan tetap badan federal yang menyatakan bahwa CGM Medtronic saat ini tidak digunakan untuk tujuan medis.
“Penerima manfaat terus menggunakan CGM tambahan atau 'non-terapeutik' untuk membantu mengelola diabetes mereka, dan klaim yang diajukan untuk peralatan ini serta perlengkapan dan aksesori terkait ditolak,” proposal CMS menyatakan. “Kami yakin klasifikasi CGM secara umum merupakan masalah penting untuk diatasi lagi… dalam pembuatan aturan.”
Terlepas dari pandangan FDA apakah suatu produk memerlukan kalibrasi dengan uji sidik jari, CMS memandang kemampuan teknologi untuk memperingatkan pasien akan kadar glukosa tinggi atau rendah yang berbahaya sebagai hal yang penting - terutama selama jam tidur, ketika pasien umumnya tidak dapat melakukan uji jari.
Dengan demikian, CGM tambahan dan non-tambahan akan dianggap sebagai Peralatan Medis yang Tahan Lama dan karenanya dilindungi oleh Medicare.
Medtronic memuji proposal kebijakan baru ini dalam sebuah pernyataan.
“Kami sangat yakin proposal ini mengutamakan pasien dan memberdayakan mereka untuk memilih terapi yang paling sesuai dengan kebutuhan manajemen diabetes mereka,” pemimpin Medtronic Diabetes Sean Salmon menyatakan. “Yang penting, aturan yang diusulkan, jika diselesaikan, dapat memungkinkan kelangsungan terapi untuk orang-orang pada sistem pompa insulin Medtronic tertentu yang bertransisi ke Medicare - termasuk sistem loop tertutup hibrid Medtronic yang secara otomatis menyesuaikan pengiriman insulin berdasarkan pembacaan dari CGM terintegrasi.”
Berapa yang akan dibayar anggota Medicare
Sementara Medicare akan memungkinkan untuk cakupan pada setiap CGM yang disetujui FDA ke depan, harga untuk anggota Medicare akan disesuaikan berdasarkan kategorisasi tambahan / non-adjuktif.
Tiga kategori pembayaran untuk CGM sedang diusulkan:
- CGM XL Dexcom dan Eversense, dengan status non-adjunctive (tanpa ujung jari) persetujuan, akan menjadi yang paling mahal seharga $ 222,77 untuk Dexcom G6 dan $ 259,20 untuk persediaan CGM Eversense setiap bulan.
- Medtronic CGM (masih membutuhkan konfirmasi sidik jari) akan menelan biaya $ 198,77 per bulan untuk persediaan, yang memperhitungkan strip tes yang diperlukan dan mengurangi biaya strip tersebut dari apa yang diganti untuk persediaan CGM.
- FreeStyle Libre 1 dan Libre 2, dianggap sebagai "Flash Glucose Monitor" (FGM) yang tidak menampilkan pembacaan glukosa waktu nyata dan memerlukan pemindaian sensor untuk melihat hasil glukosa aktual: $ 46,86 untuk sensor dan baterai Libre 2, dan $ 52,01 sebulan untuk persediaan Libre 1.
Paket harga baru ini masih tunduk pada persetujuan Kongres dalam anggaran federal untuk tahun 2021, dan jumlah pastinya dapat bervariasi tergantung pada detail spesifik yang diberlakukan oleh vendor paket Medicare. Seperti biasa, penting untuk memeriksa tiga kali detail paket asuransi Anda sendiri.
Tidak diragukan lagi, masalah terbesar bagi pengguna CGM di Medicare adalah jumlah sensor CGM yang dialokasikan setiap bulan, karena ini telah menjadi masalah besar di masa lalu, dengan orang-orang yang berjuang untuk mendapatkan perlindungan untuk jumlah penuh yang mereka butuhkan.
Tetapi setiap perluasan cakupan Medicare untuk CGM adalah langkah maju yang positif, menurut pihak berwenang. Antara lain, ia mengirimkan sinyal bahwa teknologi baru akan diterima.
"Dengan kebijakan yang diuraikan dalam aturan yang diusulkan ini, para inovator memiliki jalur yang jauh lebih dapat diprediksi untuk memahami jenis produk yang akan dibayar Medicare," kata Administrator CMS Seema Verma dalam sebuah pernyataan.
“Bagi produsen, membawa produk baru ke pasar berarti mereka bisa mendapatkan jumlah pembayaran Medicare dan kode tagihan langsung, menghasilkan akses yang lebih cepat bagi penerima Medicare ke kemajuan teknologi terbaru dan perangkat paling mutakhir yang tersedia.”
.jpg)
