Berurusan dengan perlindungan asuransi adalah salah satu sakit kepala terbesar dalam hidup dengan penyakit kronis seperti diabetes.
Hari-hari ini, bahkan lebih menegangkan dengan semua politik bolak-balik tentang kebijakan perawatan kesehatan, membuat orang-orang dengan "kondisi yang sudah ada sebelumnya" tidak yakin bagaimana cakupan kami akan terpengaruh.
Dengan periode pendaftaran terbuka nasional yang dibuka antara Oktober dan Desember untuk Medicare dan banyak polis asuransi berbasis perusahaan, ini adalah waktu penting bagi banyak dari kita untuk membuat keputusan asuransi. Dan bukan piknik untuk mencoba meninjau opsi ... kami tahu.
Untuk menawarkan bantuan, kami menyusun daftar tip berikut tentang cara mendapatkan kepuasan dari perusahaan asuransi Anda - hal-hal yang sering tidak mereka beri tahukan kepada Anda tetapi penting untuk diketahui saat berurusan dengan mereka. Kami telah menyertakan hikmat dari beberapa pendukung utama diabetes.
Ingatlah bahwa ada ratusan kombinasi paket berbeda di luar sana, jadi aturan "asuransi Anda mungkin berbeda" selalu berlaku dalam hal cakupan spesifik.
Menavigasi labirin Medicare
Mari kita mulai dengan Medicare, yang merupakan paket paling umum untuk orang berusia 65 tahun ke atas, serta mereka yang memiliki kondisi kesehatan tertentu.
Medicare bisa sangat rumit. Ini pada dasarnya adalah serangkaian program pemerintah untuk orang dewasa berusia 65 tahun ke atas. Meskipun Anda belum mencapai usia Medicare, sangat penting bagi orang dengan kondisi kesehatan kronis untuk memperhatikan apa yang dicakup oleh Medicare dan Medicaid (diatur oleh Pusat Layanan Medicare & Medicaid, atau CMS).
Kebijakan ini menetapkan tolok ukur untuk apa yang akan dilakukan pembayar swasta di masa depan. Pepatahnya adalah: "Seperti yang dikatakan Medicare, pergilah ke pembayar pribadi."
Penting juga untuk memperhatikan Medicare karena kita semua hidup di tahun-tahun emas kita hari ini dan pada akhirnya akan berada dalam yurisdiksi mereka.
Sistem pertanggungan Medicare yang kompleks bisa agak membingungkan bagi yang belum tahu. Semuanya berada di bawah payung CMS, dan ada beberapa bagian dengan lampiran huruf yang sesuai:
- Bagian A adalah untuk rumah sakit dan layanan terkait, seperti perawatan atau perawatan hospis.
- Bagian B adalah untuk layanan medis dan pencegahan serta perlindungan kesehatan yang diperlukan, seperti tes laboratorium untuk diagnosis atau pengobatan. Ini juga merupakan bagian di mana sebagian insulin ditutupi, jika penerima menggunakan pompa insulin untuk pengiriman.
- Bagian D adalah untuk pertanggungan obat resep.
Itu adalah tiga bagian utama Medicare, tetapi ada juga Bagian C, atau Medicare Advantage, yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta. Bagian C mencakup semua layanan yang sama dengan pertanggungan Medicare asli (bagian A dan B), serta beberapa tunjangan tambahan.
Tidak semua orang memiliki paket Advantage, dan seperti semua yang ada di tanah asuransi, rincian cakupan paket Medicare Anda mungkin berbeda.
Tips untuk mengetahui Medicare dengan diabetes
“Jika saya dapat berbicara dengan setiap orang dengan Medicare yang hidup dengan diabetes, saya sangat menyarankan mereka untuk memeriksa biaya pengobatan mereka setiap tahun,” kata Greta Parker, broker asuransi di California yang memiliki anak perempuan dengan diabetes tipe 1.
"Sebuah rencana yang mungkin bagus di tahun 2020, mungkin kebalikannya untuk tahun 2021. Ini berlaku untuk orang-orang yang memiliki semua jenis rencana pertanggungan Medicare yang berbeda," katanya.
Parker memiliki beberapa tip kunci bagi mereka yang menyelidiki pertanggungan Medicare:
Biaya obat. Tanyakan tentang biaya penuh obat tertentu. Vendor Medicare sering kali hanya mengutip sebagian biaya yang dapat dikurangkan atau copay, daripada biaya penuh untuk tahun tersebut dan sisa obat yang mungkin mereka konsumsi.
Apotek pilihan. Medicare Advantage atau paket Bagian D yang berdiri sendiri lebih disukai di apotek, tetapi kebanyakan orang dengan diabetes (PWD) tidak memperhatikannya. Mereka tetap menggunakan apotek mereka sendiri.
Mereka tidak menyadari bahwa apotek pilihan biasanya menawarkan jaminan pembayaran / koin yang lebih murah dan juga biaya eceran yang lebih rendah untuk obat-obatan tanpa resep.
“Sebaiknya jangan terlalu terikat dengan apotek Anda,” kata Parker.
Perangkat diabetes. Cakupan untuk pompa insulin dan monitor glukosa kontinu (CGM) bisa sulit diperoleh untuk penerima Medicare, karena terkadang bergantung pada apakah orang tersebut hidup dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2, dan apakah insulin digunakan.
Saat insulin digunakan dalam perangkat, insulin tercakup dalam Medicare Part B di bawah kategori peralatan medis tahan lama (DME), yang membuat perlindungan untuk perangkat lebih mudah diperoleh.
Medicare $ 35 insulin copay cap
Apa yang dibayar pasien untuk insulin di bawah Medicare Bagian D bervariasi berdasarkan rencana khusus mereka. Selain itu, banyak orang memiliki paket asuransi sekunder tambahan yang memengaruhi total biaya yang menjadi tanggung jawab mereka.
Tetapi Model Tabungan Senior baru yang diumumkan pada Maret 2020, yang akan berlaku untuk rencana 2021, penting untuk diketahui.
Batas copay insulin Medicare $ 35 yang baru ini berdampak pada semua tahap cakupan Bagian D, yang berarti pasien tidak akan diminta untuk membayar biaya yang dapat dikurangkan terlebih dahulu, atau biaya yang sering kali lebih tinggi yang biasanya dikenakan pada tahap yang berbeda sepanjang tahun.
Perhatikan bahwa mendapatkan penghematan ini tidak otomatis, ini opsional. Jadi penyandang disabilitas perlu memperhatikan dan secara aktif ikut serta.
Saat mendaftar untuk pertanggungan, anggota Medicare harus memilih salah satu dari rencana "ditingkatkan" baru untuk mendapatkan tabungan, apakah itu rencana obat resep yang berdiri sendiri atau rencana Medicare Advantage dengan cakupan obat resep opsional.
Perhatikan juga bahwa penghematan biaya insulin tidak termasuk dalam rencana "dasar" Medicare, yang biasanya tidak mencakup penawaran pertanggungan atau tabungan terbaik untuk resep tetapi memiliki premi yang lebih rendah.
Hingga saat ini, lebih dari 80 perusahaan asuransi telah setuju untuk berpartisipasi dengan total 1.750 pilihan rencana perlindungan obat yang berbeda. Untuk melihat rencana mana yang ada di papan dan insulin mana yang tersedia, lihat spreadsheet rencana yang berpartisipasi ini yang disusun oleh CMS Innovation Center.
American Diabetes Association (ADA) memuji topi copay insulin Medicare $ 35 ini sebagai langkah maju yang bermanfaat yang dapat menyiapkan panggung untuk perubahan kebijakan yang lebih luas dan menyeluruh di tingkat federal.
"Meskipun ada 13 negara bagian yang telah memberlakukan undang-undang pembatasan pembayaran pajak di seluruh negeri, ini adalah demonstrasi paling menonjol yang dibuat tentang topik tersebut di tingkat federal," kata Wakil Presiden Kebijakan Pembayaran Federal ADA Laura Friedman.
"Jika CMS dapat menunjukkan tingkat partisipasi yang signifikan di antara rencana tahun demi tahun, dan penghematan biaya tambahan untuk penerima Medicare yang menggunakan insulin, antara lain, maka CMS dapat mengusulkan untuk membatasi biaya insulin pada $ 35 per bulan dalam pembuatan aturan."
Lebih banyak bantuan untuk memahami hal-hal Medicare
Bisa sangat banyak hal yang harus dipahami, dan ini adalah hal yang rumit.
Anda dapat membaca semua detail tentang topi copay insulin Medicare $ 35 di panduan DiabetesMine kami.
Kami juga senang melihat sejumlah sumber daya komunitas muncul untuk membantu penyandang disabilitas memahami pilihan Medicare mereka, termasuk panduan langkah demi langkah bagi mereka yang Beralih ke Medicare dari teman kami di diaTribe.
Untuk individu yang ingin tahu tentang opsi paket di negara bagian mereka, kunjungi alat pencari paket di Medicare.gov untuk mencari opsi paket. Alat pencari rencana menyertakan filter "tabungan insulin" untuk membantu penerima manfaat mengidentifikasi rencana yang menawarkan biaya keluar-kantong terbatas untuk insulin.
Kiat untuk berurusan dengan perusahaan asuransi kesehatan swasta
Kira-kira separuh tenaga kerja di Amerika memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi swasta besar. Faktanya, lebih dari 50 persen orang yang diasuransikan di Amerika Serikat memiliki perlindungan melalui rencana yang ditawarkan pemberi kerja, dan rinciannya sangat bervariasi.
Selama pendaftaran terbuka - atau kapan pun juga - mencoba memilah-milah cara kerja pertanggungan Anda dalam hal deductible, pembayaran, tunjangan obat-obatan, dan banyak lagi bisa menjadi tugas yang berat.
Berikut beberapa hal yang dapat Anda lakukan sebagai penyandang disabilitas untuk memastikan bahwa Anda mendapatkan apa yang Anda butuhkan untuk perawatan diabetes Anda:
Cari online. Ini kedengarannya tidak perlu dipikirkan, tetapi Anda sering dapat menemukan kebijakan medis perusahaan asuransi online untuk obat, perangkat, atau terapi tertentu hanya dengan mencari di Google. Cari bahasa yang menguraikan kriteria yang mereka gunakan untuk menentukan apakah Anda memenuhi syarat dan tercakup atau tidak.
Sebagai non-dokter, tentu saja Anda tidak akan memiliki akses ke portal "hanya dokter" di situs web pembayar Anda.
Saat menggunakan Google, cukup ketik nama pembayar Anda (Aetna, BCBS Virginia, dll.), Nama kategori perawatan (infus insulin subkutan, pompa insulin, monitor glukosa berkelanjutan, SGLT-2, dll.), Dan kata “ kebijakan medis. "
Lihat apa yang muncul. Kami menemukan bahwa pada tahun 2020, Anda biasanya akan mencapai kebijakan tertentu di halaman pertama hasil.
Tanyakan tiga kali, lalu tuntut supervisor. Saat Anda memiliki pertanyaan penting, kemungkinan besar, Anda akan menghubungi perusahaan asuransi setidaknya tiga kali dan mendapatkan tiga jawaban berbeda - terkadang bahkan dari orang yang sama.
Seringkali, pembayar memiliki tingkat akses yang berbeda ke catatan untuk berbagai orang di layanan pelanggan dan departemen lainnya. Jadi perwakilan yang Anda ajak bicara mungkin tidak hanya kurang informasi atau sulit dipahami, dia mungkin juga tidak dapat melihat semua catatan dan layar yang berbeda di file Anda.
Bersikaplah tegas dan bersikeras untuk meningkatkan otoritas untuk berbicara dengan seseorang yang memiliki akses ke semua info relevan dan kekuatan pengambilan keputusan yang Anda butuhkan.
Publikasikan itu. Tidak mendapatkan jawaban atau layanan yang menurut Anda seharusnya Anda lakukan? Gunakan media sosial untuk menyuarakan keluhan Anda. Sebagian besar perusahaan asuransi dan distributor memiliki akun Twitter (misalnya @BlueShieldCA), jadi Google menangani Twitter mereka dan kemudian memposting beberapa catatan tentang pengalaman Anda.
Anda mungkin terkejut betapa cepatnya hal itu menarik perhatian, mendorong kasus Anda dari departemen layanan pelanggan pembayar ke tingkat pemasaran dan bahkan eksekutif kadang-kadang.
Jangan takut untuk menulis langsung ke kepala honchos, termasuk CMO atau CEO. Itu juga bisa mendapat perhatian segera.
Buktikan itu. Ketahuilah bahwa Anda harus menunjukkan bukti dari segalanya. Jika Anda menguji gula darah enam kali sehari dan membutuhkan strip tes yang memadai per bulan, sebaiknya Anda memiliki log pengujian glukosa atau data unduhan yang menunjukkan bahwa Anda benar-benar sering mengujinya.
Mencoba mendapatkan perlindungan untuk CGM? Lebih baik pastikan Anda memiliki sejarah pasang surut Anda untuk menunjukkan kebutuhan perangkat mahal ini. Pastikan Anda bekerja dengan dokter Anda sehingga semua dokumen sudah ada sebelum permintaan Anda. Ini juga membantu dalam pengajuan banding, ketika Anda mencoba untuk mendapatkan keputusan yang dibatalkan berdasarkan kriteria yang dinyatakan oleh pembayar sendiri.
Ya, Anda memang menderita diabetes. Percaya atau tidak, Anda bahkan mungkin harus memberikan bukti gagasan dasar ini, yang hanya dapat Anda lakukan dengan melacak kunjungan dokter, log data diabetes, dan dalam kasus diabetes tipe 1, tes C-Peptida yang menunjukkan bahwa Anda tubuh tidak memproduksi insulin.
Foto diedit oleh gambar DiabetesMine / nathanphat / Getty
Lacak catatan dokter Anda. Penting untuk mendapatkan akses ke catatan dokter Anda sebagai bagian dari gudang bukti Anda, karena saat ini, perusahaan asuransi sering meminta pasien untuk memberikan dokumentasi yang menunjukkan bahwa mereka benar-benar pergi ke dokter secara teratur.
Mentalitasnya adalah: "Mengapa kami harus memberi Anda alat yang mahal jika Anda bahkan tidak menemui dokter Anda secara teratur?" Pastikan dokter Anda membuat catatan berlebihan pada setiap episode gula darah rendah yang Anda alami, karena ini juga dapat membantu menunjukkan kebutuhan masa depan untuk mendapatkan atau memelihara D-device yang Anda inginkan.
Temukan penasihat kesehatan. Perusahaan asuransi sering kali mempekerjakan “pendukung kesehatan” khusus mereka sendiri yang tugasnya adalah memeriksa arsip Anda dan memberikan advokasi untuk Anda (misalnya, Blue Cross of Michigan).
Tidak ada salahnya untuk memiliki lebih banyak orang yang mendukung Anda, terutama seseorang yang bekerja di bagian dalam perusahaan yang Anda lobi. Jadi, pastikan untuk bertanya tentang layanan advokat kesehatan pembayar Anda.
Bagaimana mengajukan banding atas penolakan asuransi
Perusahaan asuransi senang memberikan penolakan klaim karena mereka tahu itu adalah penghalang yang sangat besar. Mereka berharap bahwa kebanyakan orang hanya akan menerima penolakan dan melewatkan perawatan atau membayar sendiri.
Tetapi Kantor Akuntabilitas Pemerintah (GAO) pada tahun 2011 memperkirakan bahwa "39 hingga 59 persen dari banding mengakibatkan perusahaan asuransi membalikkan penolakan pertanggungan aslinya".
Jika Anda memutuskan untuk naik banding, pastikan dokter Anda terlibat dalam proses dengan Anda karena perusahaan asuransi berharap untuk berurusan dengan dokter kami lebih banyak selama proses banding daripada pasien secara langsung.
Berikut beberapa hal penting yang perlu diketahui tentang proses banding:
- Ulasan “Peer to peer”. Dalam jangka waktu tertentu selama proses banding, dokter Anda dapat meminta tinjauan sejawat, yang berarti mereka dapat menelepon dan berbicara dengan sesama dokter
di perusahaan asuransi untuk membahas kebutuhan medis.
- Pengecualian pengobatan. Jika masalah yang Anda hadapi adalah perawatan Anda tidak lagi ada dalam daftar formularium (item yang dicakup) untuk apotek, perusahaan, atau paket asuransi Anda, Anda memiliki jalan lain yang serupa. Dokter Anda dapat meminta pengecualian "kesinambungan terapi", yang dapat diterapkan pada dokter di luar jaringan yang mungkin ingin Anda temui juga. Jika Anda mencoba alternatif tertutup (seperti obat generik) dan Anda memiliki reaksi negatif, Anda mungkin memiliki alasan yang lebih kuat untuk kelangsungan terapi.
- Ceritakan kisah Anda. Akun pribadi memang membuat perbedaan, terutama jika disediakan oleh dokter Anda. Tulis surat yang menjelaskan mengapa sangat penting bagi Anda untuk menguji glukosa Anda lebih banyak kali sehari daripada 3 strip biasa per hari yang ingin mereka tutupi. Atau jelaskan dari sudut pandang kualitas hidup mengapa perusahaan asuransi harus membayar obat bermerek daripada obat generik atau berbeda. Idealnya, ini sesuai dengan persetujuan dokter Anda bahwa alternatifnya tidak "secara medis setara" seperti yang mungkin ditegaskan oleh perusahaan asuransi. Jika masalahnya adalah CGM, jelaskan bagaimana penurunan glukosa dan / atau ketidaksadaran hipoglikemia memengaruhi kesehatan dan kesejahteraan Anda.
Beberapa profesional perawatan kesehatan juga memposting saran tentang mencoba "peretasan medis" dengan menelepon perusahaan asuransi Anda dan meminta informasi tentang kebijakan privasi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).
Idenya adalah bahwa sebagian besar perusahaan asuransi akan memilih untuk hanya menutupi biaya klaim yang ditolak daripada harus menggali dan memberikan dokumen yang rumit untuk melindungi diri mereka dari kemungkinan tindakan hukum.
Anda dapat menemukan info bermanfaat lainnya tentang menavigasi proses asuransi kesehatan bila Anda menderita diabetes dalam panduan online dari JDRF dan ADA.
Peralihan non-medis
Jika Anda menderita diabetes, Anda pasti pernah mendengar tentang masalah besar "peralihan non-medis", yaitu ketika perusahaan asuransi mengalihkan merek obat atau perawatan yang tercakup tanpa persetujuan dari Anda atau dokter Anda karena alasan keuangan mereka sendiri.
Ini mungkin berarti anggota rencana kesehatan mereka dipaksa untuk membayar jumlah copay yang lebih tinggi atau bahkan biaya yang dikeluarkan sendiri untuk merek obat yang sekarang "tidak disukai".
Hal ini terjadi semakin sering pada bagian depan pengobatan dan perangkat diabetes, sesuatu yang banyak dari kita telah alami selama bertahun-tahun dengan cakupan strip tes glukosa.
Untungnya, ada sumber daya yang berkembang di luar sana untuk membantu penyandang disabilitas mendorong fokus "Prescriber Prevails", yang berarti bahwa pengambilan keputusan tetap antara dokter dan pasien, bukan perusahaan asuransi atau pihak ketiga yang berfokus pada biaya.
Sebuah inisiatif yang dipelopori oleh Kolaborasi Kebijakan Diabetes nirlaba yang disponsori industri, didukung oleh banyak organisasi diabetes dan orang-orang industri, bekerja untuk mengatasi masalah ini di tingkat negara bagian dan nasional.
Lihat video dan sumber daya online ini untuk mempelajari lebih lanjut.
Intinya
Menjelajahi asuransi kesehatan adalah pekerjaan besar yang terkadang terasa seperti separuh perjuangan hidup dengan diabetes.
Untuk tetap mendapat informasi sebagai PWD, penting untuk tetap memperhatikan Medicare, yang memimpin dalam pengambilan keputusan dan pasti akan menjadi firma asuransi Anda suatu hari nanti seiring bertambahnya usia Anda.
Jika Anda diasuransikan secara pribadi, bersiaplah untuk memperjuangkan apa yang Anda butuhkan.
Pastikan untuk:
- bermitra erat dengan dokter Anda,
- menyimpan catatan rinci, dan
- jangan mundur dengan mudah jika Anda tidak mendapatkan apa yang Anda butuhkan.
